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編發:眉山市中級人民法院研究室 2017年12月11日 保險合同中格式條款的效力認定層次問題 ——余仲均訴中國人壽保險股份有限公司青神支公司人身保險糾紛案

云南快乐十分 www.elafn.com 關鍵詞  保險合同  格式條款  效力認定

裁判規則

人民法院對于保險合同格式條款的審查,應當分兩個層次進行:一是對該格式條款本身是否為有效條款進行審查,即審查格式條款本身是否有效的問題——如果該格式條款有效,則進入下一層次審查;否則,該格式條款當然無效,不因訂立合同過程中保險人的提示和說明行為而有效,且無須再審查;二是在前述審查的基礎上,進一步審查保險人是否就該格式條款履行了法律規定提示說明義務,以判斷該條款是否發生了效力。

案例索引

一審:四川省青神縣人民法院(2016)川1425民初722號(2016年11月10日)

二審:四川省眉山市中級人民法院(2016)川14民終50號(2017年2月24日)

相關法條

《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條、第二十一條,《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條。

基本案情

2014年10月15日,案外人甲公司向被告某保險公司投保了建筑工程團體人身意外傷害保險(以下簡稱:建工險);保單備注欄中特別載明:“醫療保險金給付:免賠額100元,賠付比例90%,保險事故發生起逾24小時未向我公司報案,我公司不承擔保險責任;被保險人在建筑工地發生意外事故導致死亡或殘疾,申請賠付金額在1萬元以上的,理賠時應提供建筑安全監管部門出具的事故證明”;投保人及被保險人聲明中載明:“貴公司已對保險合同的條款內容履行了說明義務,并對責任免除條款履行了明確說明義務。投保單位已仔細閱知、理解投保提示及保險條款尤其是責任免除、解除合同等規定,并同意遵守。所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將作為貴公司承保的依據,并作為保險合同的一部分”。該投保單尾部有甲公司委托人的簽字和甲公司的印章。2014年10月16日,甲公司與被告簽訂了保險合同,合同對保險金額、期間、范圍等主要內容作出約定,還特別約定:保險事故發生起逾24小時未向保險公司報案,保險公司不承擔保險責任。

2015年6月10日,原告余仲均在案外人甲公司承建的工程工地施工時受傷,被送往醫院住院治療至2015年7月18日出院。出院時,甲公司的相關人員告知原告該公司投保建工險的事實,并將該公司與被告簽訂的保險合同交給了原告。原告受傷發生在建工險保險期間內。保險公司以在事故發生起逾24小時未向公司報案為由拒賠。

裁判結果

四川省青神縣人民法院于2016年11月10日作出(2016)川1425民初722號民事判決:駁回原告余仲均要求保險公司在建工險范圍內承擔保險理賠責任的訴訟請求。

四川省眉山市中級人民法院在審理過程中另查明:余仲均就本次事故先于本案提起訴訟,青神縣人民法院作出(2016)川1425民初173號民事判決,由李某等人連帶賠付余仲均168 490.5元;阿爾文公司不服上訴后,眉山中院作出(2016)川14民初515號民事調解書:由阿爾文公司賠付余仲均7萬元。最終,眉山市中級人民法院就本案于2017年2月24日作出(2017)川14民終52號民事判決:保險公司應對余仲均承擔建工險的保險責任,賠付保險金6萬元。

裁判理由

法院生效裁判認為,《中華人民共和國保險法》第二十一條 規定“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外”,同時阿爾文公司投保的建工險條款第十一條關于保險事故的通知也有同樣的約定。根據以上規定及約定,在未及時通知導致事故性質、原因、損失程度難以確定的,保險公司對無法確定的部分不承擔給付保險金的責任。而人保青神公司雖然在簽發給阿爾文公司的保險單中特別約定第3項及投保單第七項均有“保險事故發生起逾24小時未向我公司報案,我公司不承擔保險責任”的內容,但該內容與保險法第二十一條及保險條款第十一條的內容沖突,屬于免除保險人依法應承擔的義務的內容。同時,保險單和投保單上關于“被保險人在建筑工地發生意外事故導致死亡或殘疾,申請賠付金額在1萬元以上的,理賠時應當提供建筑安全監管部門出具事故證明”的內容,屬于加重投保人或被保險人意外的條款,根據《中華人民共和國保險法》第十九條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效:(一)免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的……”的規定,該兩條款應為無效。關于余仲均受傷的性質、原因、損失程度等情形,由四川省青神縣人民法院(2016)川1425民初173號民事判決書及眉山中院(2016)川14民終515號民事調解書確定,故人保青神公司應對已經查明屬于其承包范圍的保險事故承擔保險理賠責任。根據保險條款的約定,余仲均構成八級傷殘,賠償標準為6萬元。二審法院遂據此作出二審終審判決。




推薦單位:青神法院執行局

推 薦 人:廖敏

編 寫 人:高利斌

文書制作人:高利斌


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